Unnötige Operationen in Deutschlands Krankenhäusern

Chess board with stethoscope close-upIn keinem europäischen Land wird so viel operiert wie in Deutschland – mit steigender Tendenz. Das legen die Studien der AOK-Gesundheitskasse (Krankenhaus-Report 2013)1 und des Deutschen Krankenhaus-Instituts (DKI)2 nahe, die aktuelle Studie der Organisation für ökonomische Kooperation und Entwicklung (OECD)3 bestätigt diese Annahme erneut und unterstreicht sie. Seit Einführung der „DRG-Fallpauschale“ (2005) herrscht ein Kapazitäten-Kampf im Krankenhaus. Abteilungen konkurrieren aufgrund ökonomischer Fehlanreize um OP-Säle, Ärzte werden durch Zielvereinbarung in Anstellungsverträgen  motiviert, häufiger zu operieren – leidtragend dabei ist der Patient, denn er verliert den Überblick. Gleichzeitig schreibt jedes dritte Krankenhaus rote Zahlen. Politiker fordern ein Treffen von „Patient und Arzt auf Augenhöhe“, die Patientenrechtegesetze sollen die Rechte der Patienten juristisch besser absichern.

Wenn ein Patient einen Arzt aufsucht, vertraut er ihm automatisch seine Gesundheit an. Anders ausgedrückt: medizinische Versorgung funktioniert nicht ohne Vertrauen und fast kein Thema ist so sensibel, wie unsere Gesundheit. Eine erschreckende Zunahme operativer Eingriffe bei paralleler Zunahme negativer Patienten-Erfahrungen bringt dieses Vertrauensverhältnis hierzulande zurzeit ins Wanken. Die kürzlich veröffentlichte Behandlungsfehler-Statistik 2012 der medizinischen Dienste der Krankenkassen belegt, dass im letzten Jahr über 12.000 Gutachten zu vermuteten Behandlungsfehlern angefordert wurden. In einem Drittel der Fälle (3932 von 12.000 Fällen)wurden Behandlungsfehler bestätigt. Nebenbei wurden auch Fehler und Versäumnisse bei der Dokumentation von Behandlungsverläufen in der Krankenakte festgestellt.4 Das Resultat ist eine Verunsicherung von Patienten, die ohnehin schon vor schwierigen und folgenreichen Entscheidungen bezüglich ihrer Gesundheit stehen. Darüber hinaus steigt die Anzahl von operativen Therapien auch in Bereichen, in denen früher konservativ behandelt wurde. Bei der Analyse von Operationsstatistiken wird der Trend deutlich. In Deutschland werden jedes Jahr 240.000 künstliche Hüftgelenke eingesetzt, zweimal so viel wie im europäischen Durchschnitt, 175.000 Knieprothesen, fast dreimal so viele wie in Frankreich und fast zehnmal so viele wie in England. Bei 180.000 Bandscheiben-Operationen liegen wir in Deutschland bei fünffach so vielen Operationen wie in Frankreich.5

Eine Möglichkeit für verunsicherte Patienten verlorenes Vertrauen zurück zu gewinnen, kann die Inanspruchnahme einer medizinischen Zweitmeinung sein.

 Quellen

  • Unnötige Operationen

    Im Zeitraum von 2005 bis 2010 stieg die Zahl der Operationen in deutschen Krankenhäusern jährlich um durchschnittlich vier Prozent – das entspricht einer Steigerung um 20 Prozent in nur 5 Jahren. Und die Zahlen steigen weiter: 2011 wurde laut statistischem Bundesamt knapp 15,4 Mio. mal operiert, überschlagen auf das Jahr 2013 lässt sich mit circa 16,3 Mio. Operationen rechnen.6 Ein Blick auf die Studien von AOK, DKI, OECD und Bundesgesundheitsministerium (BMG) unterstreicht das Problem – macht aber auch klar, dass sich die Problematik nicht monokausal erklären lässt. Die OECD-Studie „Managing hospital volumes: Germany and experiences from OECD-countries“ unterstreicht erneut, dass in keinem OECD-Land so häufig operiert wird wie in Deutschland. Durchschnittlich werden in den OECD-Staaten 155 von 1000 Menschen pro Jahr operiert. In Deutschland sind es mit 240 von 1000 Menschen fast 100 mehr. Zudem veranschaulicht die OECD-Studie, dass die Anzahl an Dienstleistungen in deutschen Krankenhäusern im Vergleich zum OECD-Durchschnitt und den Nachbarländern seit 2005 stark zugenommen hat. (3)

    Unnötige Operationen bedeuten auch bei jeder Sorgfalt ein hohes nicht auszuschließendes Risiko für jeden Patienten. Laut AOK-Statistik ist bei allen Operationen ein quantitativer Anstieg zu beobachten. Darüber hinaus steigt die Anzahl von operativen Therapien, wo früher konservativ behandelt wurde. Bei der Analyse von Operationsstatistiken wird der Trend deutlich. In Deutschland werden jedes Jahr 240.000 künstliche Hüftgelenke eingesetzt, zweimal so viel wie im europäischen Durchschnitt, 175.000 Knieprothesen, fast dreimal so viele wie in Frankreich und fast zehnmal so viele wie in England. Bei 180.000 Bandscheiben-Operationen liegen wir in Deutschland bei fünffach so vielen Operationen wie in Frankreich.

    Quellen
    (3) Kumar/Schoenstein (2013): Managing hospital volumes – Germany and experiences from OECD Countries. Online: http://www.oecd.org/els/health-systems/ManagingHospitalVolumes_GermanyandExperiencesfromOECDCountries.pdf (zuletzt abgerufen: 14.05.2013)

  • Wieso steigen die Operationzahlen so drastisch?

    Das DKI sieht einen Erklärungsansatz in der demographischen Entwicklung unserer alternden Gesellschaft und im medizinisch-technologischen Fortschritt. Das Mehraugenprinzip im Krankenhaus biete hohen Sicherheitsstandard, demnach sei die Qualitätssicherung ausreichend.(2)

    Laut der Studie des DKI halte deshalb „der pauschale und undifferenzierte Vorwurf einer medizinisch nicht indizierten Leistungsausweitung einer kritischen Prüfung nicht stand.“ Die AOK geht in ihrem aktuellen Krankenhausreport davon aus, dass die Mengenentwicklung hauptsächlich in der Verrechnung nach Fallpauschalen begründet liegt und nicht alleine durch demographischen Wandel erklärbar ist. Der Anstieg von besonders lukrativen Eingriffen sei evident, außerdem gäbe es regional große qualitative Unterschiede. Indikation und Qualität müssten deshalb transparenter werden. (1)

    Die OECD wiederum kritisiert die mangelnde Qualitätskontrolle in Krankenhäusern. Versicherungen und Krankenhäuser sollten sich stärker für eine Eindämmung der steigenden OP-Zahlen engagieren. Das BMG prangert die allgemeine mangelnde Patienteninformation an. Ein „Treffen von Patient und Arzt auf Augenhöhe“ soll Patienten in schwierigen Entscheidungssituationen unterstützen. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass ein Spektrum von sozio-ökonomischen, medizinischen und juristischen Einflüssen die Missstände erklären kann. Erste eigene Ergebnisse des Unternehmens Medexo bestätigen die Annahme, dass das Problem der stark ansteigenden OP-Zahlen multifaktoriell ist und nicht monokausal durch einen der in den erwähnten Studien aufgeführten Gründe erklärbar ist. Vielmehr haben alle Faktoren einen mehr oder weniger großen Einfluss.

    Quellen
    (1) Klauber/Geraedts/Friedrich/Wasem (2013): Krankenhaus-Report 2013. Mengendynamik: mehr Menge, mehr Nutzen? Schattauer, Stuttgart.
    (2) Blum, Dr./Offermanns, dr. (2013): Mengenentwicklung im Krankenhaus – die Fakten sprechen lassen. Online: http://www.dkgev.de/media/file/13091.DasKrankenhaus-01-13.pdf_Artikel_Mehrleistungen.pdf (zuletzt abgerufen: 14.05.2013)

  • Gesundheitsreform 2011

    Am 1. Januar 2011 trat das Gesetz zur nachhaltigen und ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz) in Kraft. Seither verfügen die Krankenkassen über die Möglichkeit, Mehrausgaben aus einem Gesundheitsfonds zu finanzieren. Laut BMG soll somit auch für künftige Generationen eine optimale Versorgung gewährleistet werden. Die Umstellung hin zu einkommensunabhängigen Zusatzbeiträgen mit einem „automatischen und unbürokratischen Sozialausgleich, der über Steuermittel finanziert wird“, soll das System dauerhaft stabilisiert werden.(4)
    Die Reform soll für einen funktionsfähigen Wettbewerb sorgen, der zu „mehr Qualität und Effizienz führt und den Versicherten und Patienten zu Gute kommt“.(4)

    Quellen
    (4) Jahresstatistik 2012 zur Behandlungsfehler-Begutachtung der MDK-Gemeinschaft. Stand: Mai 2013. Online: http://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/bund/krankenhaus/meldungen/behandlungsfehler_mdk_statistik.pdf (zuletzt abgerufen: 22.05.2013)
  • DRG Fallpauschale - Quantität statt Qualität

    Wie im Kapitel zu unnötigen Operationen erläutert wird, werden die steigenden OP-Zahlen von der AOK, aber auch von der OECD auf die Verrechnungsart nach der DRG-Fallpauschale zurückgeführt. Die DRG-Fallpauschale (diagnosis related group/diagnosebezogene Fallgruppe) zeichnet sich dadurch aus, dass Patienten im Krankenhaus nach ökonomisch definierten Kriterien kategorisiert werden. Alle Preise für Prozeduren und Diagnosen sind in einem Katalog (DRG-Fallpauschalenkatalog) aufgeführt und mit einem Verrechnungsschlüssel versehen (Prozeduren- und Diagnoseschlüssel). (6) Eine Fallpauschale ist eine Vergütung, die pro Behandlungsfall berechnet wird. Die Verrechnung nach Fallpauschalen wurde 2005 in Deutschland eingeführt. In Fällen, in denen die Möglichkeit besteht sowohl zu operieren als auch konservativ zu behandeln, wird häufig operiert. Die Fallpauschalen regulieren hierbei, wie viel Geld für eine bestimmte Behandlung im Krankenhaus verlangt werden darf. Die Dauer des Aufenthalts eines Patienten spielt dabei keine Rolle. Je schneller ein Patient entlassen werden kann, desto lukrativer ist es für die Kliniken. Auf der Internetpräsenz der Gesundheitsberichterstattung des Bundes heißt es dazu: „Diagnosis Related Groups (DRGs), für Diagnosebezogene Fallgruppen, stellen ein ökonomisch-medizinisches Patientenklassifikationssystem dar, bei dem die Krankenhausfälle auf Basis ihrer Diagnosen und erfolgten Behandlungen in Fallgruppen klassifiziert werden, die nach dem für die Behandlung erforderlichen ökonomischen Aufwand bewertet sind. Die DRGs unterscheiden sich anhand ihres klinischen Inhalts und Ressourcenverbrauchs und bilden die Grundlage für die Finanzierung, Budgetierung und Abrechnung von Krankenhausleistungen. Maßgeblich ist das jeweils im Berichtsjahr geltende G-DRG-Klassifikationssystem mit den entsprechenden gültigen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln.“ (6)

    Es wird also seit 2005 nach Pauschalen bezahlt, nicht mehr nach Liegetagen. Aufwendigere Behandlungen und Operationen bringen mehr Geld – solange der Patient danach nicht zu lange im Krankenhaus bleibt. Langzeitpatienten werden durch diese Regelung zum finanziellen Risiko. Ein Patient mit Nebendiagnosen bringt im Kontext der DRG-Fallpauschalen das Risiko mit sich, dass er durch eventuell auftretende Begleitkrankheiten länger in Behandlung bleiben muss. Die Wahrscheinlichkeit, dass ihm zu einer Operation geraten wird, sinkt dadurch. Bei einem Patienten mit Blutungsneigung (Hämophilie) steigt die Wahrscheinlichkeit, dass er zusätzliche Medikamente (Blutgerinnungsfaktoren) oder Behandlungen benötigt. Die dadurch entstehenden Mehrkosten können so hoch sein, dass das Krankenhaus bei bestimmten Diagnosen und durchgeführten Prozeduren hohe finanzielle Verluste hinnehmen muss. Die Verrechnungsart wird auch in anderen Ländern genutzt, doch vor allem in Deutschland scheinen aus dem Verrechnungsmodell ökonomische Fehlanreize zu entstehen. Darauf weist die aktuelle Studie der OECD hin, die in Kooperation mit dem Bundesgesundheitsministerium, den Krankenversicherungs-Spitzenverbänden und der Deutschen Krankenhausgesellschaft erarbeitet wurde.(3)

    Gemäß der OECD-Studie wird die DRG-Fallpauschale in Deutschland fast ausschließlich für die Preisgestaltung im Gesundheitswesen genutzt, während sie in anderen Staaten als eines von vielen Instrumenten zur Beeinflussung von Krankenhaus-Budgets dient. Gleichzeitig fehle der Regierung der Anreiz, Krankenhauskapazitäten dort einzusparen, wo es wünschenswert wäre. Um diesen Missstand zu beheben und die Finanzierung produktiv umzustrukturieren, schlägt die OECD ein effektiveres Qualitätsmanagement und eine auf Qualität basierende Budgetierung in Deutschlands Krankenhäusern vor. (3)


    Quellen
    (3) Kumar/Schoenstein (2013): Managing hospital volumes – Germany and experiences from OECD Countries. Online: http://www.oecd.org/els/health-systems/ManagingHospitalVolumes_GermanyandExperiencesfromOECDCountries.pdf (zuletzt abgerufen: 14.05.2013)
    (6) DRG-Fallpauschalen Katalog 2012, Uni Bonn. Online: http://www.ukb.uni-bonn.de/42256BC8002B7FC1/vwLookupDownloads/Fallpauschalenkatalog_2012_111129.pdf/$FILE/Fallpauschalenkatalog_2012_111129.pdf (zuletzt abgerufen: 22.05.2013)
  • Zielvereinbarung in Anstellungsverträgen im Krankenhaus

    Seit der Privatisierungs-Welle in Krankenhäusern stehen die meisten Krankenhäuser in Deutschland unter wirtschaftlichem Druck. In immer mehr Arbeitsverträgen zwischen Krankenhaus und Chef- und Fachärzten sind Bonusvereinbarungen enthalten. Die Boni orientieren sich an der Menge bestimmter durchgeführter OPs. Die in den Verträgen vereinbarten Boni garantieren Chefärzten Prämien für bestimmte Mengenumsetzungen. Wie die Bundesärztekammer (BÄK) aufdeckte, steigt die Anzahl der Bonus-Verträge schon seit 1995 dramatisch an. Während im Jahr 1995 knappe fünf Prozent der Chefarzt-Verträge Boni enthielten, waren es im Jahr 2011 45 Prozent (7).
    Umso mehr Operationen Ärzte im Krankenhaus durchführen, umso höher sind die Zahlungen der Krankenkassen für ihre Versicherten und somit die Einnahmen für das Krankenhaus/die Abteilung. Durch die Praxis der Bonusverträge entstehen ökonomische Fehlanreize für bestimmte Operationen, v.a. in der Orthopädie (Wirbelsäule, Knie), aber auch bei Herz-Operationen. Bereits 2007 forderten die Berufsordnungsgremien der BÄK in der Studie „Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit - Umgang mit der Ökonomisierung des Gesundheitswesens (2008)“, dass „bei allen ärztlichen Entscheidungen die Unabhängigkeit des Arztes gewahrt bleiben“ solle (7).
    Da Zielvereinbarungsverträge weiterhin Gang und Gebe sind, sprach die BÄK in Kooperation mit der deutschen Krankenhausgesellschaft im Mai 2013 erneut eine Empfehlung aus. Auf der Grundlage des § 137 Sozialgesetzbuchs (SGB V) muss künftig jedes Krankenhaus in seinem strukturierten Qualitätsbericht eine Erklärung darüber nachweisen, ob es bei Verträgen mit leitenden Ärzten die Zusatzzielvereinbarungen gibt oder nicht. Hält sich das Krankenhaus nicht an die Empfehlungen, muss es im Qualitätsbericht darüber informieren, für welche Leistungen leistungsbezogene Zielvereinbarungen getroffen wurden. So sollen Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei einzelnen Leistungen abzielen, ausgeschlossen sein. Der Präsident der BÄK Prof. Dr. Montgomery äußerte sich folgendermaßen dazu: „Chefarztverträge müssen die fachliche Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen garantieren und deshalb strikt den Regeln der ärztlichen Berufsordnung entsprechen. Das gilt auch und gerade dann, wenn in den Verträgen Zielvereinbarungen mit Anreizen vorgesehen sind. Die dazu mit der Bundesärztekammer abgestimmten Empfehlungen der DKG zu diesen Klauseln tragen dazu bei, diesen Anspruch zu sichern“ (8).
    Die Unabhängigkeit medizinischer Empfehlungen und die ärztliche Berufsordnung haben für das Unternehmen Medexo ebenfalls oberste Priorität. Die optimale Genesung jedes einzelnen Patienten steht im Vordergrund und darf nicht durch finanzielle Fehlanreize bedroht werden. Da die Zweitmeinungs-Experten von Medexo nicht (mehr) operieren und somit finanzielle Anreize keine Rolle spielen, kann Unabhängigkeit garantiert werden.


    Quellen
    (7) Gesundheitsreform - Internetpräsenz des Bundesministeriums für Gesundheit. Online: http://www.bmg.bund.de/krankenversicherung/gesundheitsreform.html (zuletzt abgerufen: 14.05.2013)
    (8) Deutsches Ärzteblatt (2007): Bekanntgaben der Herausgeber: Bundesärztekammer - Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit Umgang mit der Ökonomisierung des Gesundheitswesens. Hinweise und Erläuterungen beschlossen von den Berufsordnungsgremien der Bundesärztekammer am 2. April 2007. Online: http://www.aerzteblatt.de/archiv/55880/Wahrung-der-aerztlichen-Unabhaengigkeit-Umgang-mit-der-Oekonomisierung-des-Gesundheitswesens-Hinweise-und-Erlaeuterungen-beschlossen-von-den-Berufsordnungsgremien-der-Bundesaerztekammer-am-2-April-200 (zuletzt abgerufen: 14.05.2013)
  • Patientenrechtegesetz

    Die Idee des Patientenrechtegesetzes existiert schon seit über 20 Jahren, seit Anfang 2013 sind die Patientenrechte gebündelt in den §611 und §630 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB). Im Zusammenhang mit der Kodifizierung und Veröffentlichung der Patientenrechte forderte Gesundheitsminister Bahr unlängst eine Begegnung zwischen „Arzt und Patient auf Augenhöhe“. Erster Ansatz sind die Patientenrechtegesetze. Das Gesetz gilt unter Kritikern allerdings als Trostpflaster. Besonderer Kritikpunkt ist die ungenaue Definition eines „groben Behandlungsfehlers“, dessen Nachweis eine Beweislastumkehr in möglichen Rechtsstreits zwischen Patient und Arzt ermöglicht/garantiert. Laut BMG soll das Patientenrechtegesetz grundsätzlich die Verfahrensrechte bei Behandlungsfehlern, sowie die Rechte von Patienten gegenüber Leistungsträgern (Krankenkassen, Krankenhäusern, Ärzte, Pflegepersonal) stärken. Es soll darüber hinaus die Patientenbeteiligung erhöhen, dabei die Patienteninformationen ausbauen und auf Dauer die Fehlervermeidungskultur fördern (8).
    Das Gesetz enthält neben der Bündelung im BGB auch die Änderung einiger Paragrafen im Sozialgesetzbuch (SGB V), die Änderung der Patientenbeteiligungsordnung (§4), sowie des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Durch das Angebot medizinischer Zweitmeinungen online wird Patienten die Möglichkeit geboten, potentiellen Behandlungsfehlern vorzubeugen. Neben der Bereitstellung von äußerst nützlicher Patienteninformation dienen Zweitmeinungen vor ausstehenden Operationen als präventive Maßnahme. Operative Eingriffe haben statistische Risiken, die auch bei bester Umsetzung nicht ausgeräumt werden können. Hinzu kommt das Narkoserisiko. Wenn es konservative, oder weniger invasive Alternativen gibt, sollte eine kritische Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen und im Zweifel eine Zweitmeinung eingeholt werden.


    Quellen
    (8) Deutsches Ärzteblatt (2007): Bekanntgaben der Herausgeber: Bundesärztekammer - Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit Umgang mit der Ökonomisierung des Gesundheitswesens. Hinweise und Erläuterungen beschlossen von den Berufsordnungsgremien der Bundesärztekammer am 2. April 2007. Online: http://www.aerzteblatt.de/archiv/55880/Wahrung-der-aerztlichen-Unabhaengigkeit-Umgang-mit-der-Oekonomisierung-des-Gesundheitswesens-Hinweise-und-Erlaeuterungen-beschlossen-von-den-Berufsordnungsgremien-der-Bundesaerztekammer-am-2-April-200 (zuletzt abgerufen: 14.05.2013)
  • Medizinische Gründe für den Anstieg der Operationszahlen

    Ein weiterer Grund für den Anstieg der OP-Zahlen ist die mangelnde Spezialisierung vieler Ärzte und die mangelnde medizinische Ausbildung in konservativen Therapieverfahren. Fachärzte in der Orthopädie und Unfallchirurgie werden im Krankenhaus ausgebildet. Konservative Verfahren sind hier eher selten. Was macht einen Arzt zu einem Spezialisten? Das wichtigste Kriterium ist die Erfahrung, die ein Arzt im Laufe seines Arbeitslebens in bestimmten Bereichen sammelt. Ein Arzt, der sich in seinem Leben ausschließlich mit einem Kleinstgebiet befasst hat und dabei umfassende Erfahrungen sammeln konnte, besitzt kostbare Erfahrungen.

  • Mangelnde Patientenaufklärung

    Vielen Patienten fehlt vor wichtigen Entscheidungen über die eigene Gesundheit schlichtweg die Information. Ein Arzt hat in Deutschland pro Patient zwei bis sieben Minuten für die Untersuchung und Aufklärung. Durch dieses extrem begrenzte Zeitfenster verlassen viele Patienten die Praxis oder das Krankenhaus, ohne ausreichend aufgeklärt worden zu sein. Abhilfe können Online-Informationsportale schaffen – oder in konkreten Fällen eine medizinische Zweitmeinung von Spezialisten des Medexo-Netzwerks.

  • Medexo – das medizinische Zweitmeinungsportal

    Das Startup-Unternehmen Medexo wurde Ende April 2012 gegründet und bietet seit Ende vergangenen Jahres ärztliche Zweitmeinungen international renommierter Spitzenärzte über das Internet. Medexo führt fort, was 2011 mit der Initiative Vorsicht Operation begann – zuverlässige Zweitmeinungen online. Das Medexo-Netzwerk unabhängiger und international anerkannter Mediziner, ein speziell entwickelter (Anamnese-)Fragebogen, eine ärztliche Telefonberatung und eine intuitive Benutzeroberfläche ersetzen den Zweitmeinungs-Arzt. Die medizinische Expertise des Unternehmens wächst durch eine beständige Erweiterung des Experten-Netzwerks. Der Fachbereich der Orthopädie ist mit mehr als 15 Spezialisten für alle Gelenke und die Wirbelsäule bereits hochspezialisiert. Für eine Zweitmeinung bei den Spezialisten von Medexo fallen je nach Umfang bis zu 300 Euro an. Das Arzthonorar wird hierbei streng nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet. Weitere Informationen finden sich in der Rubrik „Über Medexo“.

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